№ 3 Декабрь 2007 г.
Татьяна Чубарова, Наталья Григорьева
В течение достаточно длительного периода времени Россия ведет активные переговоры по присоединению к ВТ O . Главный вопрос – какие последствия это может иметь для национальной экономики и общества в целом. Один из важных аспектов, обсуждаемых в этой связи, касается либерализации сферы услуг, в частности медицинских, и ее влияния на обеспечение доступа населения, в том числе женщин, к медицинским услугам.
Необходимость учета гендерного фактора определяется тем, что, как показывают последние исследования, в России существуют серьезные гендерные проблемы, обусловленные тем, что принимаемые решения оказывают различное влияние на положение в обществе мужчин и женщин и состояние их здоровья. Либерализация внешней торговли и взаимосвязанные с ней социальные реформы, в том числе приватизация, развитие частного сектора и введение платы за услуги, падение уровня жизни и усиление неравенства, сокращение социальной поддержки затрагивают прежде всего женщин. В условиях современной реформы здравоохранения можно ставить вопрос об ухудшении положения женщин в сфере охраны здоровья.
Сфера услуг в ВТО регулируется Генеральным соглашением по торговле услугами (ГАТС), которое создает основу для развития международной торговли услугами и либерализации рынка услуг.
Вопрос влияния присоединения к ВТО на систему здравоохранения является дискуссионным. Круги, приближенные к ВТО, утверждают, что нет большой опасности для систем здравоохранения в присоединении той или иной страны к ВТО. Согласно статье I .3( c ) ГАТС не распространяется на услуги, оказываемые при осуществлении функций правительственной власти, т.е. услуги, оказываемые на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг. Под эту категорию, в частности, подпадают услуги государственной системы здравоохранения.
Однако есть и другая позиция, выражающая серьезные опасения по поводу негативного влияния, которое может оказать на систему здравоохранения присоединение к ВТО. Сторонники такой точки зрения считают, что этот шаг заставит страны открыть для иностранной конкуренции государственную систему здравоохранения и приведет к приватизации медицинских учреждений или аутсорсингу государственных услуг, а в результате – к осложнению доступа, снижению равенства, ухудшению состояния здоровья .
Проблема доступа населения России к медицинским услугам в последнее время стоит очень остро. Реформы в здравоохранении, начавшиеся в 1990-е гг., привели к малоутешительным результатам. И одна из серьезных проблем, которая только обострилась в ходе реформ, – это доступность медицинских услуг для населения.
Физический/территориальный доступ подразумевает саму возможность получения медицинской помощи. При этом материально-техническая база учреждений здравоохранения в России нуждается в обновлении. Различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров между регионами, городской и сельской местностью стали еще более заметны. Данные статистики позволяют говорить о снижении числа государственных лечебно-профилактических учреждений, особенно на селе.
Финансовый доступ подразумевает отсутствие финансовых ограничений при получении медицинской помощи. Проблема в том, что при низком уровне доходов большинства населения происходит снижение объемов бесплатной медицинской помощи и расширение системы оплаты медицинских услуг. Причем следует отметить и тенденцию роста тарифов на медицинские услуги. Следовательно, происходит постепенное формирование двухступенчатой системы здравоохранения, где складывается сектор более качественных платных услуг для состоятельных людей и низкокачественных бесплатных услуг для тех, кто не может платить.
Современная российская система здравоохранения унаследовала от СССР бесплатную медицинскую помощь, что законодательно закреплено в Конституции РФ (статья 41). Однако на деле большая часть этих гарантий, по сути, только декларируется, и каждый гражданин России стоит перед выбором: лечиться бесплатно или платно. При этом нет надежных гарантий качественного обслуживания и обеспечения прав пациента, даже при получении платной услуги.
При анализе гендерного разреза доступности медицинских услуг в России, а именно различий между мужчинами и женщинами, необходимо учитывать следующее.
Во-первых, большинство экспертов 1 отмечают, что формально гендерных ограничений доступа в России никогда не было, и можно сказать, что политика в этой области нейтральная. Более того, женщина была в более привилегированном положении, так как существовала развитая система охраны материнства и детства.
Во-вторых, сейчас в здравоохранении больше обсуждают проблемы мужчин. В обществе более обеспокоены состоянием их здоровья в связи с высокой смертностью мужчин в трудоспособном возрасте.
В-третьих, гендерные проблемы в здравоохранении объективно сложнее выделить, так как здесь существенную роль играют биологические различия женщин и мужчин. Поэтому показатели состояния здоровья хотя и важны для понимания общей ситуации, но не дают полной гендерной картины при рассмотрении проблемы доступа к медицинским услугам.
Нас интересовало, как гендерные проблемы проявляются в распределении и возможности использования ресурсов системы здравоохранения. В условиях расширения системы оплаты медицинских услуг в России доступ к медицинской помощи во все большей степени определяется возможностью платить за медицинские услуги. Женщины как группа населения беднее, чем мужчины, поэтому у них чаще возникают проблемы с финансовым доступом.
Следует отметить, что если эксперты единодушно признали бедность как фактор ограничения доступа к медицинским услугам, то по поводу гендерного аспекта этой проблемы мнения разделились. Несколько экспертов выразили уверенность в том, что нет никаких гендерных различий в доступе к медицинским услугам: пострадают все, и мужчины, и женщины, живущие за гранью или на грани бедности.
Другая группа экспертов считает, что женщины в большей степени, чем мужчины, окажутся не в состоянии оплачивать медицинские услуги. Недостаток средств мужчины и женщины переживают по-разному, однако это практически не учитывается в политике, а следовательно, и в различных отраслях социальной сферы. В ситуации недостатка средств женщина скорее ограничит свой личный доступ к медицинским услугам в пользу другого члена семьи. В этом случае важно установить, является ли невозможность заплатить за медицинскую услугу разовой ситуацией или хронической? Как показывают опросы, для большинства населения – это процесс, имеющий уже более чем 15-летнюю историю, а в этой ситуации, результаты этого процесса зачастую различны для мужчин и женщин.
Мы попросили экспертов проанализировать возможное влияние присоединения России к ВТО на доступность медицинских услуг для женщин и мужчин по четырем выделенным в ГАТС способам поставки, пытаясь оценить плюсы и минусы. Однако для наших экспертов оказалось сложным выделить гендерную составляющую, скорее, их оценки относятся к общей ситуации.
Способ поставки 1. Оказание услуг через границу. Это в основном относится к телемедицине. Сейчас этому виду оказания медицинских услуг уделяется все больше внимания, но он пока еще развит недостаточно. Сегмент телемедицины входит в платный сектор. Д ля развития телемедицины необходимы соответствующее оборудование, и нфраструктура и средства. А этого нет в глубинке, где телемедицина, может быть, особенно нужна.
Способ поставки 2. Потребление услуг за границей. Оказание медицинских услуг российским гражданам за рубежом осуществляется в основном за счет граждан, стремящихся получить высококачественный сервис. По мнению большинства экспертов, присоединение к ВТО не повлияет напрямую на этот сегмент.
Способ поставки 3. Коммерческое присутствие (организация учреждений здравоохранения в других странах). Первые иностранные клиники, открывающиеся в Москве, предназначались в основном для обслуживания иностранцев, в частности работников международных корпораций. Впоследствии контингент иностранных клиник становился все более русским, и сегодня доля русских клиентов иностранных клиник составляет порядка 40%. Однако иностранные клиники рассчитаны на богатых российских клиентов, и в основном представлены в Москве и Санкт-Петербурге. При этом эксперты отмечают, что иностранные компании вряд ли смогут широко развернуться за пределами этих городов, поскольку их цены для региональных рынков медицинских услуг неподъемны. Практически все эксперты согласились, что иностранные компании придут, скорее всего, в сегмент дорогостоящих услуг, оплатить которые могут только состоятельные люди.
Способ поставки 4. Присутствие физических лиц (врачи и медсестры, практикующие в других странах). Небольшие зарплаты в сфере здравоохранения, плохие условия работы приводят к тому, что люди хотят уехать в поисках лучшей жизни. Но достоверной статистики о числе медицинских работников разных специальностей, уехавших из страны, не существует. Эксперты согласились, что эмиграция лиц, имеющих медицинское образование, имеет самые негативные последствия для страны.
Гендерный фактор очень сложно выделить и в политике, и в реальной практике: он почти не обсуждается. Гендерная статистика имеется далеко не по всем показателям. Очевидно, что гендерный подход не учитывается при разработке торгово-экономической политики страны.
Однако предварительный анализ показывает, что совпадение векторов реформы здравоохранения в России и политики либерализации в рамках присоединения к ВТО может привести к серьезным отрицательным последствиям для доступа к услугам здравоохранения, в том числе доступа женщин. Необходимы дополнительные дискуссии о развитии здравоохранения России и обеспечении здоровья нации в контексте присоединения к ВТО. Гендерный аргумент должен приобрести дополнительный вес в этих дискуссиях.
Статья подготовлена на основе материала, разработанного в рамках проекта "Внешняя торговля и развитие России", осуществленного на территории РФ Центром торговой политики и права ( CTPL ) при финансовой поддержке Канадского агентства международного развития ( CIDA ).
Татьяна Чубарова – заведующая Центром экономической теории социальной сферы Института экономики РАН. Имеет степень кандидата экономических наук и степень Ph . D , полученную в Лондонской школе экономики.
Наталья Григорьева – доктор политических наук, профессор факультета государственного управления МГУ.